Aanvragen – Onderlinge1719.nl

Pagina 1 van 8

Adviseur

Voornaam*

Achternaam*

AFM Nummer*

Terug

Pagina 2 van 8

Verzekeringnemer

Voornaam*

Achternaam*

straatnaam*

huisnummer*

huisnummer toevoeging

Postcode*

plaatsnaam*

Email*

Terug

Pagina 3 van 8

Verzekerde

Achternaam*

Voornaam*

Geslacht*

Man

Vrouw

Geboorte Datum* (dd-mm-yyyy)

Terug

Pagina 4 van 8

Premieberekening

Datum berekening* (dd-mm-yyyy)

Datum eerste premie

Leeftijd op ingangsdatum*

Untitled

Wilt u thuiswonende kinderen jonger dan 18 jaar meeverzekeren? (€1,- p/m) *

nee

maandpremie per 1000

Premie per jaar

Premie per maand

Betaling per*

Maand

Jaar

Terug

Pagina 5 van 8

MachtigingDoor deze akkoordverklaring geeft u toestemming aan Levensverzekeringmaatschappij De Onderlinge van 1719 U.A. (incassant-ID NL97ZZZ340026180000) om incasso-opdrachten inzake uw polispremie te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan - uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van De Onderlinge van 1719 U.A.

Akkoord machtiging*

Akkoord

Date (dd-mm-yyyy)

IBAN:*

Terug

Pagina 6 van 8

Gezondheidsverklaring van de Onderlinge van 1719
U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom stellen wij u enkele vragen over uw gezondheid. Lees voor het invullen de toelichting. Deze vindt u hier

Onze Medisch adviseur beoordeelt uw gezondheidssituatie
Wij verzoeken u de volgende drie vragen te beantwoorden. Dan kan de medisch adviseur uw gezondheidssituatie goed beoordelen. En ons advies geven over de acceptatie.

Wat kan dit betekenen voor uw verzekering?
1. Uw verzekering wordt ‘gewoon’ geaccepteerd.

2. Uw verzekering wordt geaccepteerd met een premieverhoging. U ontvangt hiervoor een premievoorstel.

3. U kunt niet bij de Onderlinge van 1719 worden verzekerd.

Vul alle vragen juist en naar waarheid in
U moet de vragen juist beantwoorden. Alleen dan kan de medisch adviseur de aanvraag goed beoordelen. Beantwoordt u de vragen niet juist of onvolledig? Dan bestaat het risico dat de Onderlinge geen uitkering doet bij overlijden. Ook krijgt u in dat geval een registratie in frauderegisters.

Is de verzekerde in de laatste drie jaar behandeld voor een hartinfarct, herseninfarct, TIA, hersenbloeding of een geheel of gedeeltelijk afgesloten bloedvat in de buik of hals of benen? *

Nee

Is de verzekerde in de laatste drie jaar behandeld voor een goedaardige of kwaadaardige vorm van kanker, een HIV-infectie, een psychiatrische ziekte of aandoeningen van de longen (behalve astma)? *

Nee

Is de verzekerde bekend met een nieraandoening of een (aangeboren) hartaandoening, waarvoor operatie nodig is/was? *

Nee

Terug

Pagina 7 van 8

Ik verklaar dat:

Ik de Toelichting op de gezondheidsverklaring heb gelezen en begrepen. Deze Toelichting hoort bij het formulier en is te vinden op de site van de onderlinge van 1719.

Ik zeker weet dat ik de vragen juist, volledig en naar waarheid heb beantwoord. Dit geldt ook voor de inhoud van de bijlageformulieren als ik dat meestuur. Daarmee voorkom ik dat de rechten uit deze overeenkomst kunnen vervallen.

Ik ervan op de hoogte ben dat de verzekeraar mede op basis van het advies van de medisch adviseur beoordeelt of hij mijn aanvraag accepteert. Dat vind ik goed. Dat geldt voor de verzekering die ik nu aanvraag. De verzekeraar bewaart mijn gezondheidsverklaring zolang als dat van de wet mag. In de periode dat mijn verklaring nog in het bezit is van de verzekeraar, zal hij mijn antwoorden ook gebruiken als ik later eenzelfde soort verzekering aanvraag waarbij gezondheidsgegevens van belang zijn of een uitbreiding van de verzekering aanvraag.

Terug

Pagina 8 van 8

Als u nog extra informatie heeft die voor ons belangrijk kan zijn, kunt u dat hier aangeven.

Als u het formulier ondertekent, verklaart u dat u alle vragen volledig en naar waarheid heeft ingevuld en de aangevraagde verzekering wil afsluiten.

Ondergetekende verklaart ervan op de hoogte te zijn dat op de verzekering de algemene voorwaarden van toepassing zijn die ter inzage staan op de website van de verzekeraar.*

akkoord

De verzekeringnemer gaat ermee akkoord dat de verschuldigde premie maandelijks zal worden geïncasseerd van zijn rekening conform de afgegeven machtiging.*

akkoord

Terug

Indienen

Su	Mo	Tu	We	Th	Fr	Sa
		1	2	3	4	5
6	7	8	9	10	11	12
13	14	15	16	17	18	19
20	21	22	23	24	25	26
27	28	29	30

Aanvraag Begrafenisverzekering

ADRESGEGEVENS

OVER ONS

Links